抑郁症患者如何用药 (第2/2页)
　　
　　一位网友给我留言道：“犹记得自己好的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！”
　　
　　——当你感受到药物把你从深渊里拯救出来，一点点副作用又算得了什么呢？
　　
　　换药和停药
　　
　　是不是抗抑郁药物统统有效？不是。由于抑郁症的特异性和患者的个体差异，有些抗抑郁药物对某些病人是无效的。
　　
　　姜涛告诉我，对于单相抑郁，药物的有效率比较高，接近70%；如果是双相抑郁，单纯使用抗抑郁药物的有效率可能也就是百分之四五十，甚至更低。
　　
　　如果一种抗抑郁药物疗效不佳，或者耐受性不好，就可以考虑换药。
　　
　　换药要特别小心、仔细，考虑到各种风险。旧药停止服用后，还会在体内残留一段时间，它和新药相互作用，往往增强副作用，病人可能会非常痛苦。
　　
　　这个过程会持续多长时间，因人、因药而异。比如，旧药是百忧解，因其半衰期较长，可能持续一个月；半衰期短的药物，也许需要一到两周。
　　
　　因此，换药时，要缓慢停掉旧药，等1—2周后再吃新药。停药和加药，不能一蹴而就，可以从四分之一片开始，一点点往上减或加，避免对身体的过度冲击。
　　
　　联合用药
　　
　　有的患者，运气特别糟糕，换药两三次都无效果，就可以归之为难治性抑郁症。对他们，往往需要联合用药。
　　
　　所谓联合用药，就是把不同系列的药合并运用，取长补短，形成合力，实现治疗效果。联合用药因其高难度，对医生的技能和勇气都是考验。
　　
　　医界对联合用药有争议。北京大学第六医院主任医师姚贵忠不支持联合用药。他对我说，联合用药会加重药物的副作用；而且一旦起效，不知道是哪一种药起作用，会影响后续治疗。
　　
　　姜涛则认为，单一的抑郁症不需要联合用药，但如果是难治性抑郁症，联合用药效果可能会更好。尤其是双相抑郁的患者，更需要联合用药。可以在充分使用心境稳定剂的基础上，短时间联用抗抑郁药物。
　　
　　至于各种药之间相互作用如何处理，姜涛提示，要注意到有一个治疗窗口期，即血药浓度的高低范围。副反应与血药浓度的高低呈相关性，只要合并用药不会明显升高血药浓度，超过治疗窗上限，就可以估算出哪个药在起效，哪个药在增效，何时会出现副反应。
　　
　　当然，这需要对药物的药理、毒理有准确把握，尤其是对病人的耐受性有判断。
　　
　　如何应对这些复杂的情况？姜涛将其归之于直觉。
　　
　　他说，一定要积累更多的临床经验，同时更多阅读临床循证文献。医生见的病人越多，积累的临床经验就越多。结合循证医学的理论指导，把病人分成几种类型，长期下来，就能找到一些规律，最后形成直觉。
　　
　　我的用药分析
　　
　　最后，来分析一下我自己的用药经过。
　　
　　2012年3月，我被诊断为抑郁症中度偏重。用的第一种抗抑郁药是喜普妙（氢溴酸西酞普兰片）。喜普妙是SSRIs系列的一种，是血清素的再摄取抑制剂。
　　
　　服用喜普妙三个多月，足量足疗程后，仍然无效。不得已，医生换了一种新药——米氮平。
　　
　　我现在认识到，喜普妙对我无效，可能是两个原因：一是诊断失误，选药缺乏针对性；二是药量不足。
　　
　　米氮平属Nassa系列，是对去甲肾上腺素和血清素的二次摄取具有双重抑制作用的抗抑郁药物。医生启用米氮平，是试图从另一个通道用药，探测效果。换上米氮平后，除了睡眠好转，情绪和躯体症状仍然无改善。到了6月上旬，医生束手无策，劝我住院，接受电击疗法。我不愿住院和电击，于是换了姜涛医生继续治疗。第一次就诊，他给我换上两种药：瑞波西汀和碳酸锂。
　　
　　瑞波西汀是单一的对去甲肾上腺素具有强刺激作用的再摄取抑制剂。碳酸锂是一种老牌的情绪稳定剂，是治疗双相情感障碍的传统药物，同时对于抗抑郁药物具有增效作用。我猜测姜涛给我使用碳酸锂，出于两个考虑：如果我是双相，则起稳定情绪的作用；如果不是双相，则作为增效剂，助力瑞波西汀。
　　
　　一周后，我复诊。此时药物尚未起效，姜涛有些着急，又开了一种药——舍曲林。舍曲林和喜普妙一样，同属SSRIs系列，但舍曲林不易转躁，可以和瑞波西汀联手加强药效。
　　
　　在并用舍曲林后第二天，我出现严重的副作用。我问姜涛怎么办。姜涛回信息说：“坚持，如果实在受不了，就把舍曲林减半粒，一周后加回。”
　　
　　我想：反正一周后还是加回两粒，现在减半粒，岂不是浪费时间？于是决定咬咬牙坚持下去。
　　
　　我现在理解，姜涛治疗的最关键一步，是正确判断我处于双相重度抑郁期，且生命动力缺乏，因此选用对去甲肾上腺素具有强刺激作用的瑞波西汀，并联用舍曲林和碳酸锂，先将我从重度抑郁中拉出来；然后，及时察觉我出现转躁苗头，确信我是双相，立刻决定停掉做了重大贡献的瑞波西汀，减半舍曲林，同时加上奥氮平压躁狂。再过一周，又加上拉莫三嗪防抑郁，从此治疗方案稳定至今。整个过程，行云流水。
　　
　　姜涛承认，他的用药风格偏于激进，也有一些同行不认可他。他这样做，只是希望病人尽快见效。
　　
　　很多医生不愿激进治疗，是担心患者不能耐受走上绝路。如果出现这种极端情况，是医生的失败。感谢姜涛对我的信任，相信我不会自杀，大胆选药，恰当组合，为我赢得了宝贵的时间。在他治疗的第19天，药效显现。
　　
　　犹记药物见效的那一天：如同一个密闭的房间，被厚厚的窗帘遮挡，不见一丝光亮。突然，“唰”的一声，窗帘被一只手强有力拉开，灿烂的阳光瞬间破窗而入，穿透了整个房间。
　　
　　一位抑郁症康复者回忆：永生难忘自己好起来的那一刹那，恨不得跳起来跑出去拥抱全世界！